시상금 지급 요청서

☐ 시상개요

- 사 업 명 : 2023년 충청북도 문해교육 쇼츠 공모전

- 시상부분 : 대상

* 시상금은 제세공과금(4.4%) 제외 후 지급예정

수령자 : 음영부분 표기 요망

인적사항	성명			기관명			주민번호
	작품명
	주소
	은행명		계좌번호				연락처
	개인정보/고유식별정보 수집·이용 동의여부□					☐ 동의함	☐ 동의하지 않음
	※ [안내] 개인정보/고유식별정보 수집·이용 (목적) 수당 지급 증빙 (수집항목) 성명, 주소, 거래 은행명, 계좌번호, 연락처, 주민등록번호 (보유·이용기간) 지출 증빙문서 보존기한 완료시까지 (동의 거부권리 안내) 수당지급 불가
수령자 서명 : (서명, 인)

위와 같이 확인하였기에 지급하여 주시기 바랍니다.

2023년      12월      일

확인자 :       김인록          (서명, 인)

충북인재평생교육진흥원장 귀하